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新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)更新要点
发布日期:2020-02-05 阅读次数:1735
在这次武汉新型冠状病毒肺炎流行期间,国家卫健委反应迅速,基于疫情发展趋势和最新科学研究证据,多次对诊疗方案进行更新,反映了对这一疾病认识的深入及诊疗经验的积累,为诊疗新型冠状病毒肺炎提供了指导。值《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(以下简称第五版)刚刚发布之际,根据当前防控和诊治形势,将第五版的更改要点加以总结,以供大家参考。

一、关于流行病学特点
目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。第五版强调无症状感染者也可能成为传染源,这一点必须引起足够的重视,因此流行病学史的细致的挖掘尤为重要。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。第五版严谨的指出气溶胶和消化道等传播途径尚待明确,说明气溶胶传播和粪口途径传播尚无确凿证据,但须提醒医护人员在救治过程中,尤其是气管插管等一些侵入性操作过程中应特别重视自身防护。根据现有的证据表明人群普遍易感。不再特别强调老年患者、有基础疾病患者和儿童的易感性。

二、关于临床特点
第五版对患者的临床特点未作明显修改,说明前期对病情的认识科学正确。在实验室检查方面,第五版增加了“部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高”,提示应当重视新型冠状病毒可能引起的心肌损伤,尤其是在部分危重症患者中出现的心肌损伤可能是主要致死原因之一。在采取标本中除鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等样本外,第五版增加了粪便标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

三、关于诊断标准
对于疑似病例的判断,在流行病学史方面将聚集性发病作为一条单列,是基于近期在一些地区出现多起聚集性发病的疫情报道,也应引起足够重视,同时也说明该病毒感染的传染性强防控难度大。在诊断标准的第一条中增加了“发热和/或呼吸道症状”,补充了症状学,使之更符合本病的临床特征,因为并非所有患者均有发热,这也提醒相关临床医务人员在诊治中一定要注意非发热患者的鉴别诊断。第五版同时明确定义了新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。对于确诊病例的诊断标准未作修改。

四、关于临床分型
在第五版中增加了轻型患者,主要指临床症状轻微,影像学未见肺炎表现患者。提示应该重视此型患者的诊断和治疗,并需要关注病情的变化和转归,但此型患者无肺炎表现,诊断新型冠状病毒肺炎似有不妥,定义为新型冠状病毒感染较为合理。其他类型如普通型、重型和危重型的标准未作明显修改。

五、病例的发现与报告
除了强调及时隔离治疗、专家会诊以及及时网络直报外,在考虑患者安全方面增加了“在确保转运安全前提下”尽快将疑似患者转运至定点医院,这一点对重型和危重型患者十分重要,尤其是危重型患者只有进行全面的病情以及转运风险评估才能保证患者转运的安全性。

六、治疗
第五版未作根本性的修改,在一般治疗的病情监测方面增加“有条件者,可行细胞因子检测”,提示细胞因子水平对评估全身炎症反应具有一定的价值。在抗病毒治疗方面仍然强调目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。在治疗药物中对洛匹那韦/利托那韦治疗相关的腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应以及与其它药物的相互作用提出警示,以便大家在临床实践中正确认识和处理,同时又将传统抗病毒药物利巴韦林写入方案以增加药物的可及性。在抗菌药物治疗上继续强调避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。在重型患者的呼吸支持治疗方案上更具体和细化,提高了可操作性。在其他治疗措施方面,第五版在皮质激素使用方面特别指出“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除”,提醒临床医生在大剂量激素使用中应该采用更加审慎的态度。第五版同时指出对有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液净化技术,有条件的单位可考虑使用。

七、医院感染控制

在第四版的框架文件下进行具体化和补充,简明扼要,可操作性强。同时也强调了医务人员的自身防护和体力保持。